"Ngày xưa tôi nghĩ có bảo hiểm 100% rồi thì không mất đồng nào nhưng lần nào đi viện cũng phải đóng thêm tiền, may là tốn ít", ông nói. Đợt này ông điều trị nội trú tại Bệnh viện Quân y 175, TP HCM, gia đình phải trả tiền chênh lệch cho phòng dịch vụ 4 người kèm một số loại thuốc không được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả.

Theo Luật BHYT, con số 100% (hoặc 95%, 80%) thể hiện tỷ lệ mà BHYT chi trả cho các dịch vụ, thuốc men nằm trong danh mục được BHYT thanh toán và đáp ứng các điều kiện quy định. Chỉ một số nhóm ưu tiên mới được hưởng mức chi trả 100% cho các chi phí y tế thuộc phạm vi chi trả BHYT như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, quân nhân, công an... Nếu bệnh nhân không thuộc các đối tượng này, mức hưởng có thể là 80% hoặc 95%.

Trên thực tế, bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó giám đốc Bảo hiểm Xã hội khu vực XXVII, cho biết người có BHYT với mức hưởng 100% vẫn phải đóng thêm tiền nếu đi khám theo yêu cầu; chọn mổ, xét nghiệm, chụp chiếu theo yêu cầu; phòng/ giường dịch vụ...

Người đi khám chữa bệnh trái tuyến cũng không được BHYT trả 100%, trừ khám chữa bệnh theo danh mục bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh phải phẫu thuật hoặc thực hiện dịch vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế...

Đơn cử, nếu người bệnh tự đi khám chữa ở bệnh viện tuyến trên mà không có giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT sẽ bị giảm đi rất nhiều (như chỉ được 40% chi phí điều trị nội trú tại tuyến trung ương, 60% tại tuyến tỉnh... và gần như không được chi trả cho khám ngoại trú).

Bên cạnh đó, quỹ BHYT được xây dựng dựa trên danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật được Bộ Y tế ban hành. Danh mục này được cập nhật định kỳ nhưng không phải lúc nào cũng bao gồm tất cả loại thuốc mới nhất, đặc trị, hay các dịch vụ kỹ thuật tiên tiến, đắt tiền.

Trong quá trình điều trị, bác sĩ có thể chỉ định các loại thuốc, vật tư y tế, hoặc dịch vụ ngoài danh mục BHYT vì chúng có hiệu quả điều trị tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn, hoặc phù hợp hơn với tình trạng bệnh của người bệnh. Khi đó, phần chi phí của những loại này sẽ do bệnh nhân tự chi trả 100%.

Ví dụ, có nhiều loại thuốc biệt dược gốc (thuốc ngoại nhập, chất lượng cao) có cùng hoạt chất với thuốc generic (thuốc nội, thuốc sản xuất trong nước) nhưng lại không nằm trong danh mục BHYT; hoặc nằm trong danh mục nhưng chỉ được thanh toán 50%, có loại 70%...

Tương tự, đối với vật tư y tế, có những hạn mức chi trả rõ ràng, ví dụ khi đặt stent tim, BHYT chi trả tối đa 36 triệu đồng cho stent thứ nhất, nhưng chỉ còn 18 triệu đồng cho stent thứ hai trở đi. Hay trong phẫu thuật thay khớp gối, khớp bán phần được chi trả tối đa 35 triệu đồng, còn khớp toàn phần là 45 triệu đồng, mặc dù tổng chi phí kỹ thuật dịch vụ mổ thay khớp tối đa không quá 45 tháng lương cơ sở.

Những quy định này được đưa ra nhằm đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT một cách hiệu quả và đúng đối tượng, đồng thời khuyến khích người dân tuân thủ quy trình khám chữa bệnh theo quy định hiện hành.

Bệnh nhân chờ khám bệnh tại bệnh viện ở TP HCM. Ảnh: Quỳnh Trần

Để tránh băn khoăn, bức xúc và hiểu rõ quyền lợi bảo hiểm y tế, các chuyên gia khuyên mọi người nên hỏi rõ bác sĩ về việc thuốc/dịch vụ có nằm trong danh mục BHYT không, mức chi trả của BHYT là bao nhiêu, chi phí phát sinh dự kiến, và các lựa chọn thay thế khác được BHYT chi trả hoàn toàn để tiết kiệm tiền.

Đồng thời, yêu cầu giải thích chi tiết hóa đơn, đặc biệt các khoản tự chi trả. Quan trọng là tìm hiểu kỹ quyền lợi của thẻ BHYT cá nhân và tuân thủ đúng quy định về chuyển tuyến để hưởng lợi tối đa.

Lê Phương