Ông Minh, 55 tuổi, yếu nửa người, nói khó ở chỗ làm tại quận Bình Thạnh, TP HCM, được đồng nghiệp đưa vào cấp cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115, bảo hiểm y tế chi trả hơn 55 triệu đồng.

Bác sĩ chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não giờ thứ 7, chỉ định can thiệp lấy huyết khối. Sau 4 ngày điều trị, ông xuất viện với số viện phí phải trả là hơn 24 triệu đồng. Nếu không có bảo hiểm y tế (BHYT), ông phải tốn hơn 80 triệu đồng. Dù đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Thống Nhất nhưng do tình huống cấp cứu, ông vẫn được thanh toán 100% mức hưởng (bảo hiểm của ông mua theo hộ gia đình, được chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh).

Sau đợt cấp cứu, ông về theo dõi tái khám hàng tháng tại Bệnh viện Thống Nhất để điều trị các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường, mỡ máu, cườm nước... Mỗi tháng, ông tốn hơn 100.000 đồng tiền túi, phần còn lại do bảo hiểm chi trả.

Bác sĩ Lê Anh Tuấn, Trưởng Phòng kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Nhân dân 115, cho biết quy định hiện nay, bệnh nhân vào điều trị cấp cứu bất cứ cơ sở y tế nào, dù là tuyến ban đầu hay chuyên sâu, cũng được chi trả 100% mức hưởng của BHYT.

Song, nếu đánh giá xác định không phải tình trạng cấp cứu, bệnh nhân phải thanh toán như trường hợp trái tuyến, hoặc phải chuyển qua khám bình thường theo đúng tuyến bảo hiểm y tế.

"Cấp cứu là tình trạng khẩn cấp cần xử lý liền, đe dọa tính mạng người bệnh như chấn thương do tai nạn, đột quỵ, nhồi máu cơ tim...", bác sĩ nói.

Bác sĩ điều trị tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Quân y 175. Ảnh: Quỳnh Trần

Theo bác sĩ Vũ Đức Nhân, Phó Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa Sài Gòn, người bệnh cấp cứu được 100% mức hưởng, tức là được đảm bảo trọn mức hưởng của thẻ. Ví dụ, người dân có thẻ BHYT 95% theo diện hộ cận nghèo thì sẽ được hưởng đủ 100% của mức 95%.

Ngoài ra, tùy vào phân tuyến của cơ sở y tế, mức chi trả của bệnh nhân có thể khác nhau nếu vào cấp cứu mà được xác định chỉ là bệnh bình thường. Chẳng hạn, nếu cấp cứu tại cơ sở cấp ban đầu thì bệnh nhân được 100% mức hưởng BHYT, dù là bệnh gì. Còn nếu khám tại cấp chuyên sâu, khi xác định không phải bệnh lý cần cấp cứu, quyền lợi sẽ dao động dựa trên mã thẻ của người tham gia, nhiều trường hợp chỉ được 40% mức hưởng do vượt tuyến.

Hiện tại, hệ thống khám chữa bệnh được chia thành ba cấp chuyên môn: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu, thay vì 4 tuyến như trước đây (trung ương, tỉnh, huyện, xã). Mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh dao động từ 80% đến 100% tùy theo quy định trên thẻ. Từ 1/7, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực sẽ mở rộng quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm. Đơn cử, người mắc 62 loại bệnh hiếm, hiểm nghèo được phép vượt tuyến, không cần giấy chuyển viện, và được chi trả 100% mức hưởng.

Ngoài ra, những người khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, nội trú tại cấp cơ bản sẽ được hưởng 100% mức bảo hiểm trong các tình huống: khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu trong cả nước; khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở có BHYT cấp cơ bản trong toàn quốc; khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở có BHYT cấp cơ bản, cấp chuyên sâu trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu cũng được hưởng 100% mức hưởng BHYT.

Hiện, cả nước có hơn 95,5 triệu người tham gia BHYT, đạt mức bao phủ BHYT là 94,29%.

Lê Phương